VET LIFE 360 INDEPENDENT VETERAN RESOURCE

FMP Clinic Handout / Hoja para la clinica

A bilingual checklist for a medical professional treating a veteran overseas.

Información del proveedor de servicios de salud / Healthcare provider information

• ☐ Nombre completo, titulo profesional, direccion, direccion de facturacion y telefono. / Full name, medical title, office address, billing address and phone.
• ☐ Diagnostico o condicion realmente atendida y hallazgos clinicos. / Actual diagnosis treated and clinical findings.
• ☐ Tratamientos, procedimientos o medicamentos, fechas y cargos individualizados. / Each service or medicine, date and itemized charge.
• ☐ Si existe fundamento medico, explicar la relacion con la discapacidad reconocida por VA. / Explain the connection to a VA service-connected condition only if clinically supported.
• ☐ No copiar codigos de la hoja de evaluacion VA sin justificacion clinica. / Do not copy VA diagnostic codes without clinical support.
• ☐ Entregar factura/boleta detallada y comprobante de pago; agregar informe clinico si hace falta. / Provide itemized bill and paid receipt; add a clinical report if needed.

Documentos especiales / Special supporting documents

• ☐ Hospitalizacion: informe de alta y reporte operatorio si hubo cirugia. / Hospitalization: discharge and surgical report if applicable.
• ☐ Equipos: receta, descripcion, diagnostico, duracion y caracteristicas adicionales. / Medical equipment: prescription, description, diagnosis, duration and special features.
• ☐ Farmacia: receta y comprobante con nombre y contacto de farmacia, medicamento, dosis, concentracion, cantidad, costo, condicion relacionada, fecha y firma segun VA. / Pharmacy: prescription and detailed pharmacy information as required by VA.

Idioma y tramite / Language and claims

• ☐ VA acepta documentos en espanol y los traduce; documentos en ingles pueden agilizar el tramite. / VA translates Spanish-language documents; English may speed review.
• ☐ El proveedor de servicios de salud puede presentar el reclamo o el veterano puede solicitar reembolso. / The provider can file or the veteran may request reimbursement.

Official VA instructions

VA FMP claim requirements · VA Form 10-7959f-2 · FMP coverage